واریکوسل

بیماری واریکوسل در تعریف به معنای واریس سیاهرگ های بیضه است.این بیماری در اثر تخریب دریچه های لانه کبوتری سیاهرگ های بیضه رخ می دهد. دلیل تخریب دریچه ها هنوز مشخص نشده است. شیوع این بیماری در آقایان 15% می باشد. 90% موارد فقط بیضه سمت چپ درگیر می باشد، 9% موارد واریکوسل دوطرفه می باشد و تنها در 1%  افراد بیضه سمت راست درگیر است.

بر اثر تخریب این دریچه های لانه کبوتری خونی که باید از بیضه به سمت قلب برود بر اثر افزایش فشار داخل شکم، به دنبال زور زدن و ورزش کردن و هر نوع فشار دیگری این خون به سمت بیضه بر می گردد که این بازگشت خون  به بیضه منجر به گرم شدن بیضه و در نتیچه اختلال در تولید اسپرم و ناباروری می شود، همچنین در بلند مدت واریکوسل های شدید می توانند باعث کوچک شدن کامل بیضه و حتی آتروفی و از بین رفتن کامل بیضه شوند.

ابتلا به بیماری واریکوسل به معنای ناباروری در همه افراد نیست. بسیاری از موارد واریکوسل بعد از معاینات و چکاپ های استخدام و ادارات به طور اتفاقی تشخیص داده می شوند. در برخی موارد واریکوسل فرد آزمایش اسپرم مناسب دارد و حتی بچه دار هم می شوند و فقط درصدی از افرادی که واریکوسل دارند می توانند دچار ناباروری شوند.

علائم واریکوسل

در اکثر موارد بیماری واریکوسل بدون علامت است و فرد برای ناباروری به متخصص اورولوژی مراجعه می کند و در معاینه دقیق و کامل تشخیص واریکوسل قطعی می گردد. درصد کمی از بیماران با درد بیضه مراجعه می کنند، دردی که به دنبال ایستادن طولانی در طول روز، کار سنگین و برداشتن بار سنگین افزایش پیدا می کند، و با استراحت در طول شب این درد تسکین می یابد. این درد حاصل افزایش فشار داخل شکم و برگشت خون به سمت بیضه می باشد که عروق بیضه را متسع می کند و این اتساع بیش از حد عروقبیضه برای فرد دردآور است.

گاهی افراد در محیط های گرم مثل حمام متوجه برجستگی در بالای بیضه بر روی طناب بیضه می شودکه به آن اصطلاح کیسه پر از کرم (Bag of worms) می گویند، یعنی لمس طناب بیضه در بالای بیضه گویی در کیسه ای پر از کرم احساس می شود و این کرم ها در واقع همان سیاهرگ های متسع بیمار هستند که واریسی شدن و برای فرد مشکل ایجاد کرده اند. البته این کیسه در همه واریکوسل ها قابل لمس نیست و فقط در واریکوسل های شدید و گرید بالا قابل لمس و یا قابل مشاهده می باشد.

تشخیص واریکوسل

متخصص اورولوژی با معاینه بالینی بدون سونوگرافی و تجهیزات پیشرفته تشخیصی به راحتی می تواند واریکوسل را تشخیص دهد. به این شکل که فرد در وضعیت ایستاده معاینه می گردد. گریدینگ واریکوسل بر اساس معاینه بالینی صورت می گیرد. واریکوسل سه گرید دارد. گرید یک خفیف ترین شکل واریکوسل است و فقط با زور زدن فرد پزشک معاینه کننده پرخون شدن وریدها را مشاهده نموده و با لمس آنها تشخیص واریکوسل داده می شود.

واریکوسل گرید دو  زمانی است که بدون زور زدن فرد هم متخصص اورولوژی می تواند وریدها را لمس کند و اگر بیمار زور بزند داخل وریدها پرخون تر و اتساع وریدها بارزتر از گرید یک می گردند. در واریکوسل گرید سه که نوع شدید واریکوسل می باشد، وریدهای متسع به راحتی از روی پوست بیضه قابل مشاهده و مشخص هستند.

یک گرید صفر یا ساب کلینیکال هم برای واریکوسل تعریف شده است که مواردی هستند که در معاینه بالینی برگشت خون و اتساع وریدها را به شکل واضح حتی با زور زدن هم نمی بینیم اما با درخواست سونوگرافی رنگی توسط متخصص اورولوژی، در سونوی داپلر ریفلاکس خون از سمت قلب به بیضه مشاهده می شود که نشان دهنده وجود واریکوسل است. این نوع از واریکوسل زمانی اهمیت دارد که فرد به علت ناباروری مراجعه نموده و توسط پزشک واریکوسل ساب کلینیکال تشخیص گذاشته می شود که برخی متخصصین اورولوژی معتقدند در این گرید هم باید عمل جراحی صورت بگیرد ولی اکثر متخصصین جراحی واریکوسل ساب کلینیکال را جهت باروری سودمند نمی دانند.

تشخیص واریکوسل از سایر بیماری ها

افتراق واریکوسل از سایر بیماری های کیسه بیضه و یا بیضه توسط اورولوژیست حاذق بسیار آسان است و در معاینه بالینی مشخص می شود مثلا در بیماری هیدروسل خود بافت بیضه بزرگ می شود و آب اطراف آن جمع می شود و یا در اسپرماتوسل هم مشابه هیدروسل تورم غیرعادی در خود بیضه دیده می شود. در عفونت ها هم به طور مشخصی اپیدیدیم متورم می شود و لمس بسیار حساس و دردناک است. بنابراین تشخیص واریکوسل در معاینه بالینی به راحتی و بدون دردسر قابل انجام است. اما برای تشخیص قطعی درخواست سونوگرافی رنگی و کالرداپلر صورت می گیرد. همچنین آزمایش اسپرم برای تاثیر واریکوسل بر نطفه انجام خواهد شد تا برای انجام جراحی بیمار توسط پزشک مربوطه تصمیم گیری شود.

سوالی که پیش می آید این است که بعد از تشخیص واریکوسل آیا تمام بیماران نیاز به عمل جراحی دارند؟

پاسخ این سوال خیر است، نکته مهم این است که برای درمان واریکوسل هیچ دارویی وجود ندارد و درمان قطعی آن فقط جراحی می باشد. چه بیاری که واریکوسل دارد نیاز به جراحی دارد؟ در مردانی که یکسال بدون جلوگیری قصد بچه دار شدن داشته اند و همسر آنها نیز از هر نظر توسط متخصص تایید شده باشد که مشکلی در باروری در خانم وجود ندارد، مرد بعد از انجام آزمایش اسپرم در صورتیکه توسط اورولوژیست تایید شود که اسپرم ضعیفی دارد و معاینه هم وجود واریکوسل را تایید نماید باید عمل جراحس واریکوسل انجام گردد.

در 15% افراد مجرد جوان و نوجوان ها هم واریکوسل شایع است. در افراد جوان معاینه بیضه از نظر نرم و کوچک شدن، شدت واریکوسل و آزمایش اسپرم برای درمان تصمیم گیری می شود. اگر اسپرم ضعیف شده باشد و تحرک، تعداد و مورفولوژی غیر نرمال باشد جراحی صورت می گیرد و در صورتی که اسپرم ضعیف نشده باشد نیازی به جراحی نیست و بیمار هر شش ماه باید جهت انجام آزمایش اسپرم مراجعه نموده وتحت نظر باشد.

توجه…

نکته قابل ذکر این است که بیماری واریکوسل ابتدا باعث ضعیف شدن حرکت اسپرم می شود و بعد از آن اشکال اسپرم یعنی مورفولوژی آن تحت تاثسر قرار می گیرد و در نهایت تعداد اسپرم کاهش یافته و حتی ممکن است به صفر برسد. زمانی که درمان انجام می شود هم ابتدا تعداد اسپرم سپس مورفولوژی و نهایتا تحرک اسپرم بهبود خواهد یافت. اما در افراد نوجوانی که به سنی نرسیده اند که نمی توان برای آنها آزمایش اسپرم درخواست کرد، براساس مقایسه سایز دو بیضه و یا مقایسه بیضه آنها با یه افراد هم سن و سال آنها از نظر سایز و سفتی بیضه تصمیم گیری می شود.

اگر بیضه کوچک و نرم شده باشد و از بیضه سمت مقابل بیش از حد کوچک شده باشد و گرید شدی واریکوسل باشد قطعا باید بعد از معاینه بالینی و تایید واریکوسل توسط اورولوژیست جراحی انجام شود. نکته امیدوار کننده در نوجوانها این است که بعد از عمل بافت بیضه برگشت پیدا می کند و به بهبود بیضه ی بیمار مانند افراد سالم و نرمال امیدوار بود.  در حالی که   در سنین بالتر و بعد از بلوغ ممکن است آتروفی بیضه با جراحی واریکوسل هم بهبود نیابد.

جراحی واریکوسل

روش های جراحی متفاوتی برای واریکوسل وجود دارد. در حال حاضر بهترین روش جراحی واریکوسل جراحی میکروسکوپی است. در جراحی میکروسکوپی یک برش بسیار کوچک 2 سانتی متری در ناحیه کشاله ران داده می شود و به وسیله میکروسکوپ شریان، وازودفران و خروجی های لنفاتیک را به طور کامل از وریدها جدا کرده و وریدهای معیوب بیضه را می بندیم. روش دیگر جراحی سنتی یا conventional  است. دراین روش همان برش میکروسکوپیک در بالا یا پایین حلقه اینگوینال در کشاله ران داده می شود و به صورت چشمی با شرط حفظ شریان ها، لنفاتیک و وازودفران، وریدهایی را که به صورت واضح واریسی هستند بسته می شوند.

لاپاراسکوپی

روش دیگر جراحی بیماری واریکوسل جراحی لاپاراسکوپی می باشد. در روش لاپاراسکوپی مانند تمام جراحی های لاپاراسکوپی با سه سوراخ در شکم جراحی انجام می شود مزیت این روش این است که هر دو طرف با این سه سوراخ انجام می شود و برای دسترسی به طرف مقابل نیاز به سوراخ دیگری نیست و از داخل شکم یعنی در بالاترین نقطه ای که ورید بیضه  می خواهد به شکم وارد شود و به داخل ورید کاویا ورید کلیه بریزد، ورید قابل مشاهده است و در محلی که ورید از داخل کانال اینگوینال وارد شکم می شود می توان ورید را بسته و واریکوسل را درمان کرد.

در قدیم با روش امبولیزاسیون عروقی نیز جراحی واریکوسل انجام می شد که به دلیل عوارض بعد از این نوع روش جراحی، منسوخ شده و دیگر کسی از این روش برای جراحی واریکوسل استفاده نمی کند. در حال جاضر کماکان بهترین روش جراحی واریکوسل، جراحی میکروسکوپی هست.

بر اساس مقاله ای که از اینجانب دکتر مجتبی عاملی فوق تخصص اندواورولوژی در مجله اورولوژیای ایتالیا چاپ شده است، روش سنتی اگر به شیوه درست و دقیق انجام شود مانند روش میکروسکوپی عوارض بسیار بسیار پایینی داشته است و مزیت آن نسبت به میکروسکوپی این است که چون از میکروسکوپ استفاده نمی شود زمان عمل و بیهوشی کمتر می شود و در نتیجه ریکاوری بیمار سریعتر صورت می گیردو در نهایت هزینه بیار هم کاهش می یابد و در هر شهری توسط یک اورولوژیست حاذق قابل انجام خواهد بود.

کلام آخر

در پایان یادآور می شود بیمارانی که برای درمان ناباروری،عمل واریکوسل انجام می دهند به طور میانگین 8 ماه تا یکسال بعد از جراحی صاحب فرزند خواهند شد .  اگر بیمار برای درد ناشی از واریکوسل اقدام به جراحی نماید باید به بیمار متذکر شد که ممکن است فقط   60-80% درصد درد کاهش یابد یعنی 20-40% در بهبود درد بیمار تاثیری ندارد و معمولا برای کاهش درد ناشی از واریکوسل جراحی انجام نمی شود مگر در افراد ورزشکار که با کار و ورزش های سنگین درد بیشتری متحمل می شوند. به طور کلی جراحی واریکوسل با توجه به یافته های اسپرموگرام و معاینه بالینی صورت خواهد گرفت.