موضوع سنگ کلیه در نوزادان یکی از مباحث مهم در حوزه اورولوژی اطفال محسوب می شود و با توجه به حساسیت این گروه سنی، نیازمند بررسی دقیق و مدیریت مناسب است. اگرچه بروز سنگ کلیه در نوزادان نسبت به بزرگسالان شیوع کمتری دارد، اما در صورت وقوع می تواند با عوارض قابل توجهی از جمله انسداد مجاری ادراری، عفونت های ادراری، آسیب به عملکرد کلیه و اختلال در رشد و تکامل همراه باشد. از این رو، تشخیص زودهنگام و انتخاب روش درمانی مناسب از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
در مدیریت سنگ کلیه در نوزادان، صرف درمان سنگ به تنهایی کافی نیست، بلکه باید تمام تلاش ها در جهت شناسایی علت زمینه ای تشکیل سنگ صورت گیرد. بسیاری از نوزادان مبتلا به سنگ کلیه دارای اختلالات متابولیک، ناهنجاری های مادرزادی دستگاه ادراری، بیماری های ارثی یا عوامل مستعدکننده دیگری هستند که در صورت عدم تشخیص و درمان، احتمال عود سنگ را به طور قابل توجهی افزایش می دهند. بنابراین، بررسی کامل وضعیت متابولیک، ارزیابی عملکرد کلیه و شناسایی عوامل خطر، بخش جدایی ناپذیر روند درمان محسوب می شود.
هدف اصلی درمان در این بیماران، علاوه بر حذف کامل سنگ، حفظ عملکرد طبیعی کلیه، برطرف کردن انسداد و پیشگیری از بروز عوارض کوتاه مدت و بلندمدت است. انتخاب روش درمان نیز باید با در نظر گرفتن عواملی مانند سن نوزاد، اندازه و محل سنگ، ترکیب سنگ، وجود علائم بالینی، وضعیت عملکرد کلیه و شرایط عمومی بیمار انجام شود. در سال های اخیر، پیشرفت روش های کم تهاجمی و توسعه تجهیزات اندویورولوژی کودکان، امکان درمان مؤثر بسیاری از سنگ های کلیوی را با حداقل عوارض فراهم کرده است. از این رو، آگاهی از اصول درمانی و انتخاب مناسب ترین روش برای هر بیمار، نقش مهمی در بهبود نتایج درمان و کاهش احتمال عود بیماری ایفا می کند.
تشخیص سنگ کلیه در نوزادان به چه صورت است؟
بروز علائم سنگ کلیه در نوزادان و کودکان تا حد زیادی به سن بیمار، محل قرارگیری سنگ و میزان انسداد یا تحریک ایجادشده در دستگاه ادراری بستگی دارد. به همین دلیل، تظاهرات بالینی این بیماری در گروه های سنی مختلف یکسان نیست و تشخیص آن، به ویژه در نوزادان، می تواند با چالش هایی همراه باشد. از آنجا که نوزادان قادر به بیان درد یا سایر علائم خود نیستند، بیماری اغلب با نشانه های غیراختصاصی بروز می کند و همین موضوع ممکن است تشخیص را به تأخیر بیندازد.
در کودکان بزرگ تر، سنگ کلیه معمولاً با علائم کلاسیکی مانند درد پهلو، درد شکم، هماچوری (وجود خون در ادرار)، سوزش یا تکرر ادرار و گاهی دفع سنگ همراه است. درد ممکن است به صورت متناوب و کولیکی باشد و در صورت حرکت سنگ در مجاری ادراری شدت یابد. همچنین، وجود خون در ادرار ممکن است به شکل قابل مشاهده (هماچوری ماکروسکوپیک) یا تنها در آزمایش ادرار (هماچوری میکروسکوپیک) دیده شود.
در مقابل، نوزادان و کودکان خردسال معمولاً علائم اختصاصی ندارند و بیشتر با نشانه هایی مانند بی قراری و تحریک پذیری، گریه های مداوم، استفراغ، کاهش اشتها، بی میلی به شیر خوردن یا تغذیه و گاهی تب مراجعه می کنند. این علائم غیراختصاصی ممکن است با بسیاری از بیماری های دوران نوزادی مشترک باشد و به همین دلیل، سنگ کلیه همیشه در ابتدا مورد توجه قرار نمی گیرد. در برخی از بیماران، هماچوری میکروسکوپیک تنها یافته غیرطبیعی است و بدون انجام آزمایش ادرار قابل تشخیص نخواهد بود.
عفونت ادراری نیز یکی از تظاهرات مهم و گاهی نخستین نشانه سنگ کلیه در نوزادان و کودکان است. در بسیاری از موارد، کودک به علت تب یا عفونت ادراری تحت بررسی قرار می گیرد و انجام روش های گوناگون تصویربرداری، وجود سنگ در کلیه یا مجاری ادراری را آشکار می کند. از این رو، در نوزادان و کودکانی که دچار عفونت های مکرر ادراری، هماچوری بدون علت مشخص یا علائم پایدار دستگاه ادراری هستند، باید احتمال وجود سنگ کلیه مدنظر قرار گیرد و ارزیابی های لازم برای تشخیص زودهنگام انجام شود.
سونوگرافی نخستین و پرکاربردترین روش تشخیصی در این بیماران محسوب می شود، زیرا روشی غیرتهاجمی، بدون استفاده از اشعه و قابل تکرار است. این روش علاوه بر تشخیص بسیاری از سنگ های کلیوی، امکان بررسی هیدرونفروز و برخی ناهنجاری های دستگاه ادراری را نیز فراهم می کند.
گرافی ساده شکم (KUB) نیز می تواند در شناسایی سنگ های حاوی کلسیم مفید باشد و معمولاً به عنوان روشی تکمیلی در کنار سونوگرافی به کار می رود. با این حال، همه انواع سنگ ها در گرافی ساده قابل مشاهده نیستند و برخی از سنگ ها، مانند سنگ های اسید اوریکی، ممکن است در این روش دیده نشوند.
سی‌تی‌اسکن بدون تزریق ماده حاجب دقیق ترین روش برای تشخیص سنگ های دستگاه ادراری است و اطلاعات دقیقی درباره اندازه، محل و تعداد سنگ ها ارائه می دهد. با این وجود، به دلیل استفاده از اشعه، کاربرد آن در نوزادان و کودکان محدود بوده و معمولاً زمانی انجام می شود که سونوگرافی و گرافی ساده نتوانند تشخیص قطعی را فراهم کنند.
همچنین ارزیابی اختلالات متابولیک نیز از اهمیت بالایی برخوردار است، زیرا بسیاری از نوزادان مبتلا به سنگ کلیه دارای بیماری های متابولیک یا ارثی زمینه ای هستند. انجام بررسی های آزمایشگاهی و در صورت امکان آنالیز ترکیب سنگ، به شناسایی علت بیماری، انتخاب درمان مناسب و پیشگیری از عود سنگ در آینده کمک می کند.
درمان سنگ کلیه در نوزادان چگونه است؟
روش های اختصاصی و غیراختصاصی متعددی برای درمان سنگ کلیه در نوزادان مورد استفاده قرار می گیرند و انتخاب هر یک از این روش ها به عواملی مانند اندازه، محل و جنس سنگ، سن نوزاد، شدت علائم و وضعیت عملکرد کلیه بستگی دارد. هدف اصلی درمان، برطرف کردن سنگ، حفظ عملکرد طبیعی کلیه، رفع انسداد مجاری ادراری و پیشگیری از بروز عوارض و عود بیماری است.
در سال های اخیر، پیشرفت فناوری و توسعه تجهیزات اندویورولوژی باعث شده است که درمان سنگ کلیه از روش های جراحی باز و تهاجمی به سمت روش‌های کم تهاجمی و آندوسکوپیک تغییر کند. این روش ها علاوه بر کاهش درد و عوارض پس از عمل، مدت بستری کوتاه تر و بهبودی سریع تر را برای بیماران فراهم می کنند و امروزه به عنوان درمان های استاندارد در بسیاری از موارد شناخته می شوند.
سنگ های کوچک در بسیاری از نوزادان، به ویژه در صورت نبود انسداد، عفونت یا علائم شدید، ممکن است با درمان های محافظه کارانه و به صورت خود به خودی دفع شوند. با این حال، در شرایطی که اندازه سنگ بزرگ تر باشد، دفع خود به خودی امکان پذیر نباشد یا بیمار دچار علائم و عوارضی مانند درد، انسداد یا عفونت شود، استفاده از روش های مداخله ای ضروری خواهد بود. از مهم ترین این روش ها می توان به سنگ شکنی برون اندامی با امواج شوک (SWL)، جراحی داخل کلیه با استفاده از یورتروسکوپ انعطاف پذیر (RIRS) و نفرولیتوتومی از راه پوست (PCNL) اشاره کرد که انتخاب هر یک بر اساس شرایط بیمار و ویژگی های سنگ انجام می شود.
SWL
سنگ‌شکنی برون اندامی با امواج شوک (Shock Wave Lithotripsy یا SWL) یکی از روش های کم تهاجمی درمان سنگ های کلیه و حالب است که در آن، امواج پرانرژی از خارج بدن به سمت سنگ هدایت می شوند. این امواج باعث خرد شدن سنگ به قطعات کوچک تر می شوند تا این قطعات بتوانند به تدریج از طریق ادرار دفع شوند. از آنجا که در این روش نیازی به ایجاد برش جراحی یا ورود مستقیم به دستگاه ادراری نیست، SWL در بیماران منتخب، به ویژه برای سنگ های با اندازه مناسب، یکی از گزینه های درمانی مؤثر و کم عارضه محسوب می شود.
میزان موفقیت سنگ شکنی برون اندامی با امواج شوک به عوامل متعددی بستگی دارد و همه بیماران پاسخ یکسانی به این روش درمانی نمی دهند. از مهم ترین عوامل مؤثر، اندازه سنگ است؛ به طوری که هر چه اندازه سنگ بزرگ تر باشد، احتمال پاکسازی کامل آن کاهش یافته و بیمار ممکن است به جلسات درمانی بیشتری نیاز داشته باشد. در مقابل، سنگ های کوچک تر معمولا با تعداد جلسات کمتر و موفقیت بیشتری درمان می شوند.
محل قرارگیری سنگ نیز تأثیر قابل توجهی بر اثربخشی SWL دارد. سنگ هایی که در لگنچه کلیه یا قسمت فوقانی حالب قرار دارند، معمولاً پاسخ بهتری به این روش نشان می دهند، زیرا پس از خرد شدن، قطعات سنگ راحت تر از طریق جریان ادرار دفع می شوند. در مقابل، سنگ های واقع در کالیس تحتانی کلیه به دلیل شرایط آناتومیک و دشوار بودن خروج قطعات سنگ، نرخ پاکسازی پایین تری دارند و احتمال باقی ماندن قطعات سنگ در این بیماران بیشتر است.
علاوه بر اندازه و محل سنگ، عوامل دیگری نیز می توانند بر میزان موفقیت این روش درمانی تأثیر بگذارند. مطالعات نشان داده اند که جنس مذکر، سن کمتر، کوچک بودن اندازه سنگ، وجود یک سنگ منفرد، قرار نداشتن سنگ در کالیس تحتانی و نداشتن سابقه مداخلات درمانی قبلی از جمله عواملی هستند که با افزایش احتمال موفقیت SWL و دستیابی به پاکسازی کامل سنگ همراه هستند. بنابراین، پیش از انتخاب این روش درمانی، ارزیابی دقیق ویژگی‌های بیمار و سنگ اهمیت زیادی دارد تا مناسب ترین گزینه درمانی انتخاب شود.
PCNL
نفرولیتوتومی از راه پوست (Percutaneous Nephrolithotomy یا PCNL) یکی از روش های کم تهاجمی برای درمان سنگ های بزرگ و پیچیده کلیه است. در این روش، جراح با ایجاد یک برش کوچک در پوست ناحیه پهلو، مسیر مستقیمی به داخل کلیه ایجاد کرده و سنگ را با استفاده از تجهیزات مخصوص خرد کرده و خارج می کند. امروزه PCNL به عنوان درمان انتخابی برای سنگ های حجیم یا سنگ هایی که با سایر روش های درمانی قابل درمان نیستند، شناخته می شود.
این روش از بالاترین میزان پاکسازی سنگ در میان روش های درمانی موجود برخوردار است و در بسیاری از بیماران امکان خارج کردن کامل سنگ را تنها در یک جلسه فراهم می کند. با این حال، به دلیل تهاجمی تر بودن نسبت به روش هایی مانند SWL و RIRS، معمولاً بیمار پس از انجام عمل به یک تا چهار روز بستری در بیمارستان نیاز دارد تا وضعیت عمومی، عملکرد کلیه و احتمال بروز عوارض تحت نظر قرار گیرد.
از شایع ترین عوارض PCNL می‌توان به تب، خونریزی، عفونت پس از عمل و نشت ادرار اشاره کرد که اغلب با تشخیص به موقع و درمان مناسب قابل کنترل هستند. همچنین، هرچه حجم سنگ و پیچیدگی آن بیشتر باشد و مدت زمان جراحی طولانی تر شود، احتمال خونریزی و نیاز به تزریق خون نیز افزایش می یابد. به همین دلیل، انتخاب صحیح بیمار، برنامه ریزی دقیق پیش از عمل و انجام جراحی توسط تیم مجرب، نقش مهمی در افزایش موفقیت درمان و کاهش عوارض این روش دارد.
RIRS
روش جراحی داخل کلیه با استفاده از یورتروسکوپ انعطاف پذیر (Retrograde Intrarenal Surgery یا RIRS) یکی از روش های نوین و کم تهاجمی در درمان سنگ های دستگاه ادراری کودکان و نوزادان است. در این روش، یورتروسکوپ انعطاف پذیر از طریق مجرای ادرار و بدون ایجاد برش پوستی وارد دستگاه ادراری شده و پس از رسیدن به سنگ، از لیزر هولمیوم یا لیزرهای مشابه برای خرد کردن آن استفاده می شود. به دلیل دقت بالا و حداقل آسیب به بافت های اطراف، این روش به عنوان یکی از مؤثرترین درمان های اندوسکوپیک شناخته می شود.
این روش برای درمان سنگ های داخل کلیه و همچنین سنگ های قسمت فوقانی حالب کاربرد دارد و در بیمارانی که کاندید مناسبی برای SWL نیستند یا پس از این روش به درمان کامل نرسیده اند، گزینه مناسبی محسوب می شود. این روش معمولاً با میزان موفقیت بالا و حفظ عملکرد طبیعی کلیه همراه است و در بیشتر موارد امکان پاکسازی مؤثر سنگ را با حداقل تهاجم فراهم می کند.
از مهم ترین مزایای RIRS می توان به نبود برش جراحی، درد کمتر پس از عمل، مدت بستری کوتاه تر و بهبودی سریع تر اشاره کرد. همچنین مطالعات نشان داده اند که عواملی مانند سن کودک، حجم سنگ یا استفاده از استنت، تأثیر قابل توجهی بر میزان بروز عوارض این روش ندارند. به طور کلی، RIRS در مقایسه با بسیاری از روش های درمانی کم تهاجمی، از میزان موفقیت بالایی برخوردار بوده و با عوارض اندک، به یکی از گزینه های ارزشمند در درمان سنگ کلیه در کودکان و نوزادان تبدیل شده است.
نتیجه گیری
سنگ کلیه در نوزادان اگر چه نسبت به سایر گروه های سنی شیوع کمتری دارد، اما به دلیل احتمال بروز عوارضی مانند انسداد مجاری ادراری، عفونت، آسیب به عملکرد کلیه و عود بیماری، نیازمند تشخیص و درمان به موقع است. انتخاب روش درمان باید با توجه به اندازه، محل و نوع سنگ، شدت علائم، وضعیت عملکرد کلیه و شرایط عمومی نوزاد انجام شود. در بسیاری از موارد، سنگ های کوچک با درمان های محافظه کارانه و پیگیری مناسب به صورت خود به خودی دفع می شوند، اما در صورت بزرگ بودن سنگ یا ایجاد علائم و عوارض، استفاده از روش‌های کم‌تهاجمی مانند SWL، RIRS و PCNL ضروری خواهد بود.
پیشرفت تجهیزات اندویورولوژی و فناوری های نوین، امکان درمان مؤثر سنگ‌های کلیه را با کمترین میزان آسیب و عوارض فراهم کرده است و امروزه این روش ها جایگزین بسیاری از جراحی های باز شده اند. با این حال، درمان موفق تنها به خارج کردن سنگ محدود نمی شود، بلکه شناسایی علت زمینه ای تشکیل سنگ، بررسی اختلالات متابولیک و انجام پیگیری های منظم از ارکان اصلی مدیریت این بیماران به شمار می روند. در نهایت، تشخیص زودهنگام، انتخاب مناسب ترین روش درمانی و توجه به عوامل مستعدکننده، نقش مهمی در حفظ عملکرد کلیه، کاهش احتمال عود سنگ و بهبود کیفیت زندگی نوزادان مبتلا دارد.
