اورولوژیست ها سنگ های بالای 6 میلی متر را سنگ کلیه بزرگ می دانند. عموما سنگ های بزرگ کلیه سنگ هایی است که برای درمان نیاز به مداخله جراحی و سنگ شکنی دارند.
سنگ بالای 6 میلی متر معمولا به صورت خود به خودی از بدن دفع نمی شود. تلبته در موارد استثنا بیمار سنگ های حدود 8-12 میلی متر را که در جهت مناسب از حالب پایین می آید دفع می کند. این موارد استثنا هستند و اصولا بالای شش میلی متر در خانم و آقا دفع نمی شود و سنگ بزرگ کلیه محسوب شده و نیاز به مداخله دارد.
مداخلاتی که برای این سنگ های بزرگ انجام می شود اولین اقدام مداخلات دارویی است اگر بدانیم جنس سنگ چیست، مثلا در بعضی بیماران می دانیم جنس سنگ اسیداوریکی است که با داروهایی که ادرار را قلیایی می کند کاملا حل می شود، اما خیلی از اوقات امکان تشخیص جنس سنگ کلیه بیمار وجود ندارد.
جنس سنگ باید از قبل تعیین شده باشد یا به وسیله دانسیتومتری در سی تی اسکن حدس زده شود و اگر شک یه جنس سنگ خاصی داشته باشیم داروی مورد نظر آن تجویز خواهد شد. اگر جنس سنگ مشخص نبود و امکان دادن دارو نخواهد بود.
در سنگ بزرگ کلیه اولین و کمترین کاری که انجام می دهیم سنگ شکنی برون اندامی یا ESWL است. سنگ شکنی برون اندامی به وسیله امواج فراصوت است. عموم مردم به اشتباه سنگ شکنی برون اندامی را سنگ شکنی با لیزر می شناسند.
اصلا و ابدا سنگ شکنی برون اندامی لیزری محسوب نمی شود و اصلا از تکنولوژی لیزر در سنگ شکنی برون اندامی استفاده نمی شود. امواجی که به بدن می تابد تا سنگ را خرد کند امواج فراصوت و اولتراسونیک است. در نتیجه اولین نکته در سنگ شکنی این است که مردم به اشتباه آن را سنگ شکن لیزری ندانند بلکه فراصوت است.
سنگ ها بسته به محل کلیه و چاق و لاغری و شرایط بیمار، مثلا در افرادیکه وزن بالا دارند و جربی زیر پوست حجیمی دارند، سنگ شکنی برای آن ها حتی در سایزهای کوچک سنگ هم جواب نمی دهد.
بنابراین به این راحتی نمی توان با یک معیار درمان سنگ بزرگ کلیه را درمان کرد. معیارهای مختلفی برای درمان وجود دارد، گاهی با مصرف داروهای ضدانعقاد امکان سنگ شکنی برون اندامی وجود ندارد و اگر انجام دهد بخش اعظمی از کلیه از بین می رود و خونریزی زیادی دارد و بیمار باید بستری شود و خون دریافت کند و حتی خطر جانی دارد و به این نکته باید توجه شود.
پس در بیمارانی که شرایط داشته باشند سنگ بالای شش میلی متر سنگ شکنی برون اندامی انجام می دهیم تا سنگ های خرد شده توسط بیمار دفع شود. روش دیگری که برای سنگ های بزرگ کلیه داریم روشی به نام ریرس RIRS است، این روش جدید و تقریبا بدون عارضه ایست که در مراکز بسیار ممدودی انجام می شود. ریرس فقط در دو یا سه مرکز درمانی در ایران انجام می گردد، از جمله مرکز بیمارستان عرفان نیایش است که فقط توسط دکتر مجتبی عاملی در این مرکز روش ریرس انجام می گردد.
این روش به این شکل است که از داخل مجرا به وسیله دوربین ظریفی وارد کلیه می شویم و داخل کلیه به وسیله فیبر لیزر واقعی، فیبر لیزر هولمیوم یگ، سنگ را به پودر تبدیل می کنیم. خوشبختانه این روش برای افرادی که داروهای ضدانعقاد هم مصرف می کنند بدون هیچ خطری قابل انجام است. روش ریرس هیچ آسیبی به کلیه نمی زند چون جراح در حین عمل کاملا سنگ را می بیند و فقط لیزر را روی سنگ می گذارد و به سنگ ضربه می زند و به هیچ قسمت دیگری آسیبی وارد نمی شود.
ریرس نسبت به روش سنگ شکنی برون اندامی موفقیت بسیار بالاتری دارد. وزن بیمار هیچ تاثیری ندارد چون از داخل مجرا وارد می شویم بیمار اگر دویست کیلو هم باشد این روش قابل انجام است و مشکل و نگرانی وجود ندارد. سنگ در روش ریرس بر عکس سنگ شکنی برون اندامی به قطعات خیلی خیلی ریز به اندازه پودر می شود و مثل ذرات خاکشیر می شود که به راحتی بیمار چند روز بعد از جراحی تمام این قطعات را دفع می کند. تنها جایی که انجام عمل لیزری ریرس غیر قابل انجام خواهد بود زمانی است که حالب بیمار تنگی شدید داشته باشد و باریک باشد و دستگاه ما وارد کلیه نشود، در غیر این صورت ریرس کاملا قابل انجام است.
از روش های دیگر برای درمان سنگ های بزرگ کلیه قابل انجام است روش PCNL است، روش PCNL از پشت کلیه سوراخ می شود، سوراخی حدود یک سانتی متر و دوربین داخل کلیه می شود و سنگ های بزرگ خارج خواهد شد. PCNL را معمولا برای سنگ هایی که بالای چهار پنج سانتی متری هست انجام می دهیم، چون یک روش تهاجمی محسوب می شود با همین یک سوراخ کلیه های بیمار آسیب جدی می بیند و بخشی از عملکرد کلیه به خاطر همین سوراخ شدن از دست خواهد رفت. بعد از جراحی PCNL ممکن است خونریزی فعال وجود داشته باشد، فقط در مواردی که سنگ ها بسیار بزرگ است حدود پنج شش سانتی متر، و امکان انجام روش بسیار موثر مناسب و بدون عارضه ریرس وجود ندارد، از روش PCNL استفاده می کنیم که البته یک روش تهاجمی است و اگر بیمار داروی ضدانعقاد مصرف می کند داروها را قبل از عمل قطع کند یا برای بیمارانی که خیلی چاق هستند قابل انجام نیست و محدودیت های خاص خود را دارد.
روش دیگر برای درمان سنگ های بزرگ کلیه روش لاپاروسکوپی است، البته این روش کاربرد بسیار کمی دارد که با سه یا چهار سوراخ از روی شکم وارد حفره شکم می شویم و سنگ های بزرگ لگنچه که خیلی ویژگی های خاصی داشته باشد با لاپاروسکوپی انجام می شود. انواع دیگر سنگ معمولا با این روش قابل درمان نیستند. روشجراحی باز هم در قدیم روشی برای جراحی سنگ محسوب می شد اما امروزه این روش کاملا منسوخ شده است. با پیشرفت هایی خصوصا روش مناسب ریرس RIRS در جراحی سنگ کلیه، دیگر جراحی باز کلیه هیچ جایگاهی در درمان سنگ کلیه ندارد و این روش به هیچ عنوان توصیه نمی شود چون عوارض و دردهای طولانی و بالا دارد و آسیب های زیادی به کلیه وارد می کند. فقط در صورتی که کلیه به علت سنگ ها از کار افتاده باشد و مجبور به خروج کلیه باشیم از روش جراحی باز استفاده می کنیم در غیر این صورت این روش به هیچ عنوان قابل توصیه برای درمان است.
اما سنگ های بزرگ در حالب اگر باشد روش های درمانی خاص دلرد اگر در قسمت ابتدایی یا پروگزیمال حالب باشد می توان از روش برون اندامی استفاده کرد و اگر در هر قسمت حالب باشد می توان از روش جراحی بسته TUL استفاده کرد اما بهترین روش درمان برای سنگ های حالب روش کارامد ریرس RIRS می باشد.
در روش TUL سنگ پروگزیمال یا قسمت بالایی و نزدیک کلیه وقتی با دوربین وارد حالب شویم به علت فشار آب سنگ به کلیه پرتاب می شود و از دسترس جراح دور می شود و باید مجدد سنگ شکنی برون اندامی انجام دهد اما در روش ریرس RIRS در داخل کلیه به راحتی می توان به نبال سنگ به داخل کلیه برویم و سنگ را پودر کنیم که روش بسیار ارزشمندی است که تقریبا هیچ سنگ ناموفقی در روش ریرس نخواهیم داشت. برای سنگ های حالب بسیار بزرگ روش لاپاروسکوپی هم می تواند قابل انجام و روش خوب ومفید و موثری باشد.
