علل ارثی از جمله عوامل نادر اما بسیار مهم در بروز سنگ کلیه در نوزادان محسوب می شوند و در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع، می توانند منجر به تشکیل مکرر سنگ های ادراری، نفروکلسینوز و حتی بیماری مزمن کلیه شوند. برخلاف بسیاری از موارد سنگ کلیه که تحت تأثیر عوامل محیطی یا تغذیه‌ای ایجاد می شوند، در این گروه از بیماران، اختلالات ژنتیکی و متابولیک زمینه ساز تشکیل سنگ هستند. بروز سنگ کلیه در سنین بسیار پایین، به ویژه در نوزادان، یا عود مکرر آن در دوران شیرخوارگی و کودکی، همواره پزشک را به وجود یک بیماری ارثی یا اختلال متابولیک مشکوک می کند. از این رو، انجام ارزیابی های تشخیصی دقیق، شامل بررسی های متابولیک و در صورت لزوم آزمایش های ژنتیکی، از اهمیت ویژه ای برخوردار است. تشخیص زودهنگام این اختلالات و آغاز درمان مناسب، علاوه بر کاهش خطر عود سنگ، می تواند از بروز آسیب های جبران ناپذیر کلیوی و پیشرفت به سمت بیماری مزمن کلیه پیشگیری کند. در این مقاله به مهم ترین علل ارثی ایجادکننده سنگ کلیه در نوزادان، ویژگی های بالینی، روش های تشخیص و اصول درمان آن ها پرداخته می شود.
نقش بیماری های ارثی در بروز سنگ کلیه نوزادان به چه صورت است؟
مطالعات اخیر نشان می دهند که میزان بروز سنگ کلیه در تمامی گروه های سنی از جمله نوزادان و کودکان، در سال های اخیر روندی افزایشی داشته است. اگرچه سنگ کلیه در نوزادان نسبت به بزرگسالان شیوع کمتری دارد، اما وقوع آن در این گروه سنی از اهمیت بالینی بالایی برخوردار است؛ زیرا در بسیاری از موارد می تواند نشانه ای از یک بیماری زمینه ای ارثی یا اختلال متابولیک باشد. به همین دلیل، در تشخیص افتراقی سنگ کلیه در نوزادان، بررسی علل ژنتیکی و بیماری های ارثی از جایگاه ویژه ای برخوردار است و نباید تنها به عوامل شایع تری مانند کم آبی بدن، عفونت های دستگاه ادراری، تغذیه یا مصرف برخی داروها اکتفا کرد.
برخلاف سنگ های کلیوی که ناشی از عوامل محیطی هستند و معمولاً در سنین بالاتر بروز می کنند، سنگ های ناشی از بیماری های ارثی اغلب در ماه های نخست زندگی یا دوران شیرخوارگی ظاهر می شوند و ممکن است با تشکیل مکرر سنگ، نفروکلسینوز، عفونت های مکرر ادراری، هماچوری و کاهش تدریجی عملکرد کلیه همراه باشند. به همین دلیل، مشاهده سنگ کلیه در یک نوزاد، به ویژه در صورت وجود سابقه خانوادگی یا عود مکرر بیماری، پزشک را به بررسی دقیق تر از نظر اختلالات ژنتیکی و متابولیک سوق می دهد.
از مهم ترین بیماری های ارثی که می توانند زمینه ساز تشکیل سنگ کلیه در نوزادان شوند، می توان به سیستینوری، هایپراگزالوری اولیه، کمبود آنزیم آدنین فسفوریبوزیل ترانسفراز (APRT)، بیماری Dent، هیپومنیزمی خانوادگی همراه با هایپرکلسیوری و نفروکلسینوز (FHHNC) اشاره کرد. هر یک از این بیماری ها از طریق مکانیسم های متفاوتی باعث اختلال در بازجذب یا دفع مواد مختلف در کلیه می شوند و در نهایت با افزایش دفع موادی مانند سیستین، اگزالات، کلسیم یا سایر املاح معدنی، زمینه تشکیل کریستال ها و سنگ های ادراری را فراهم می کنند.
در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع، این اختلالات می توانند علاوه بر ایجاد سنگ های مکرر و انسداد مجاری ادراری، باعث آسیب تدریجی بافت کلیه، نفروکلسینوز و کاهش عملکرد کلیه شوند و در برخی بیماران حتی به بیماری مزمن کلیه یا نارسایی کلیوی منتهی گردند. از این رو، تشخیص زودهنگام این بیماری ها، انجام بررسی های متابولیک و در صورت نیاز آزمایش های ژنتیکی، نقش بسیار مهمی در انتخاب درمان مناسب، پیشگیری از عود سنگ و حفظ عملکرد کلیه در این بیماران دارد.
سیستینوری
سیستینوری شایع ترین علت ارثی سنگ کلیه در کودکان و نوزادان است. این بیماری به صورت اتوزومال مغلوب از والدین به فرزند منتقل می شود و در آن کلیه ها نمی توانند اسید آمینه ای به نام سیستین را به خوبی از ادرار بازجذب کنند. در نتیجه مقدار زیادی سیستین وارد ادرار می شود. از آنجا که سیستین در ادرار حلالیت کمی دارد، به تدریج به صورت کریستال رسوب کرده و زمینه تشکیل سنگ کلیه را فراهم می کند.
مهم ترین ویژگی این بیماری، تشکیل مکرر سنگ های کلیه از سنین پایین است. بسیاری از بیماران اولین سنگ کلیه خود را در دوران نوزادی یا اوایل کودکی تجربه می کنند. این کودکان ممکن است با علائمی مانند بی‌قراری، گریه هنگام دفع ادرار، وجود خون در ادرار، عفونت های مکرر دستگاه ادراری، درد شکم یا پهلو و گاهی انسداد مجاری ادراری مراجعه کنند. در صورت عدم درمان، تشکیل مکرر سنگ ها می تواند به بافت کلیه آسیب برساند و عملکرد آن را کاهش دهد.
تشخیص سیستینوری با توجه به علائم بیمار، سابقه خانوادگی و انجام آزمایش ادرار صورت می‌گیرد. مشاهده کریستال های شش ضلعی سیستین در نمونه ادرار یکی از مهم ترین یافته های تشخیصی این بیماری است. در برخی موارد نیز ممکن است پزشک برای تأیید تشخیص از بررسی سنگ دفع شده یا آزمایش های تکمیلی استفاده کند.
هدف اصلی درمان، جلوگیری از تشکیل سنگ های جدید است. مهم ترین اقدام درمانی، مصرف مایعات کافی در طول شبانه روز است تا ادرار رقیق شده و احتمال رسوب سیستین کاهش یابد. همچنین کاهش مصرف نمک و پروتئین های حیوانی می تواند به کاهش تشکیل سنگ کمک کند. قلیایی کردن ادرار با استفاده از سیترات پتاسیم نیز باعث افزایش حلالیت سیستین و کاهش احتمال تشکیل سنگ می شود. در بیمارانی که با وجود این اقدامات همچنان دچار سنگ های مکرر می شوند، پزشک ممکن است داروهای مخصوصی برای کاهش تشکیل سنگ تجویز کند. تشخیص زودهنگام و درمان مناسب نقش مهمی در پیشگیری از عود سنگ و حفظ عملکرد طبیعی کلیه دارد.
هایپراگزالوری اولیه
هایپراگزالوری اولیه یک بیماری ژنتیکی نادر با الگوی توارث اتوزومال مغلوب است که در اثر اختلال در عملکرد برخی آنزیم های کبدی ایجاد می شود. در این بیماری، بدن مقدار زیادی اگزالات تولید می کند که از طریق ادرار دفع می شود. افزایش اگزالات ادرار باعث رسوب کریستال های اگزالات کلسیم، تشکیل سنگ کلیه و در بسیاری از بیماران نفروکلسینوز می شود.
علائم بیماری معمولاً از دوران نوزادی یا اوایل کودکی آغاز می شود و می تواند شامل تشکیل مکرر سنگ کلیه، هماچوری، عفونت های مکرر دستگاه ادراری، درد شکم یا پهلو و کاهش تدریجی عملکرد کلیه باشد. علاوه بر تشکیل سنگ، رسوب کریستال های اگزالات در بافت کلیه می تواند باعث التهاب، آسیب بافتی و در نهایت نارسایی مزمن کلیه شود.
تشخیص زودهنگام این بیماری اهمیت زیادی دارد، زیرا درمان مناسب می تواند از پیشرفت آسیب کلیوی جلوگیری کند. مهم ترین اقدامات درمانی شامل مصرف فراوان مایعات، استفاده از داروهایی مانند سیترات پتاسیم برای کاهش تشکیل کریستال های اگزالات کلسیم و در برخی بیماران، مصرف پیریدوکسین (ویتامین B6) است که می تواند میزان تولید و دفع اگزالات را کاهش دهد. در موارد پیشرفته که بیمار دچار نارسایی کلیه می شود، ممکن است پیوند کلیه یا پیوند همزمان کبد و کلیه ضروری باشد.
بیماری FHHNC
بیماری هیپومنیزمی خانوادگی همراه با هیپرکلسیوری و نفروکلسینوز (FHHNC) یک اختلال ژنتیکی نادر با الگوی توارث اتوزومال مغلوب است که در آن بازجذب منیزیم و کلسیم در کلیه دچار اختلال می شود. این بیماری باعث افزایش دفع منیزیم و کلسیم در ادرار شده و در نتیجه زمینه تشکیل سنگ کلیه، نفروکلسینوز و کاهش تدریجی عملکرد کلیه را فراهم می کند.
بیماران ممکن است با علائمی مانند عفونت های مکرر دستگاه ادراری، پرنوشی، پرادراری، هماچوری، اختلال در رشد، درد شکم، تشنج و اسپاسم عضلات مراجعه کنند. در صورت عدم تشخیص و درمان، بیماری می تواند به نارسایی مزمن کلیه منجر شود.
درمان قطعی برای FHHNC وجود ندارد و هدف از درمان، کنترل علائم و کاهش سرعت پیشرفت بیماری است. مصرف مکمل های منیزیم، تأمین مایعات کافی، درمان عفونت های ادراری و پیگیری منظم عملکرد کلیه از اقدامات اصلی درمانی هستند. در بیمارانی که به نارسایی پیشرفته کلیه مبتلا می شوند، پیوند کلیه بهترین گزینه درمانی محسوب می شود.
بیماری APRT
کمبود آنزیم آدنین فسفوریبوزیل ترانسفراز، یک اختلال ارثی نادر در متابولیسم پورین ها است که به صورت اتوزومال مغلوب به ارث می رسد. این بیماری در اثر جهش در ژن APRT ایجاد می شود و سبب کاهش یا فقدان فعالیت آنزیم آدنین فسفوریبوزیل ترانسفراز می گردد. در غیاب این آنزیم، دی هیدروکسی آدنین ایجاد می شود. این ماده حلالیت بسیار پایینی در ادرار دارد و به راحتی به صورت کریستال رسوب کرده و زمینه تشکیل سنگ های ادراری را فراهم می کند.
اگرچه کمبود آنزیم APRT بیماری نادری محسوب می شود، اما یکی از علل مهم و قابل درمان سنگ کلیه ارثی در کودکان و نوزادان است. در بسیاری از بیماران، بیماری در دوران نوزادی یا اوایل کودکی با تشکیل سنگ کلیه یا کریستالوری بروز می کند، اما در برخی موارد به دلیل علائم غیراختصاصی، تشخیص تا سال های بعد به تأخیر می افتد. این تأخیر می تواند باعث آسیب تدریجی کلیه و کاهش عملکرد آن شود.
تظاهرات بالینی این بیماری متغیر است و ممکن است شامل عفونت های مکرر دستگاه ادراری، هماچوری، درد ناشی از عبور سنگ، انسداد مجاری ادراری و در برخی نوزادان مشاهده لکه های قهوه ای مایل به قرمز یا نارنجی روی پوشک باشد که ناشی از دفع کریستال های دی هیدروکسی آدنین است. در برخی بیماران نیز نفروکلسینوز، کاهش عملکرد کلیه یا حتی نارسایی مزمن کلیه مشاهده می شود، به ویژه زمانی که بیماری برای مدت طولانی بدون تشخیص باقی بماند.
تشخیص این بیماری بر اساس مجموعه ای از یافته های بالینی، آزمایشگاهی و در صورت نیاز بررسی های ژنتیکی انجام می شود.
خوشبختانه کمبود آنزیم APRT از جمله بیماری های ارثی قابل درمان است و در صورت تشخیص زودهنگام، می توان از تشکیل مجدد سنگ و آسیب دائمی کلیه پیشگیری کرد. درمان اصلی این بیماری، مصرف داروهای مهارکننده آنزیم زانتین اکسیداز، به ویژه آلوپورینول است که با جلوگیری از تولید دی هیدروکسی آدنین، مانع رسوب کریستال ها و تشکیل سنگ می شود. علاوه بر درمان دارویی، مصرف مایعات کافی برای افزایش حجم ادرار، کاهش غلظت کریستال ها و تسهیل دفع آن ها توصیه می شود. پیگیری منظم بیماران، ارزیابی عملکرد کلیه و بررسی عود سنگ نیز بخش مهمی از روند درمان و مراقبت این بیماران را تشکیل می دهد.
بیماری Dent
این بیماری یک اختلال ژنتیکی نادر است که به صورت وابسته به کروموزوم X به ارث می رسد و بیشتر در پسران دیده می شود. در این بیماری، عملکرد توبول های کلیه دچار اختلال شده در نتیجه دفع پروتئین های با وزن مولکولی پایین و کلسیم در ادرار افزایش می یابد. این اختلال می تواند زمینه ساز تشکیل مکرر سنگ کلیه، هماچوری و کاهش تدریجی عملکرد کلیه شود.
تشخیص بیماری بر اساس علائم بالینی، آزمایش ادرار و در صورت لزوم بررسی های ژنتیکی انجام می‌شود. درمان اختصاصی برای بیماری Dent وجود ندارد و هدف از درمان، کاهش سرعت پیشرفت بیماری، پیشگیری از تشکیل سنگ های جدید و حفظ عملکرد کلیه است. مصرف مایعات کافی، درمان سنگ های کلیوی و پیگیری منظم وضعیت کلیه از مهم ترین اقدامات درمانی در این بیماران به شمار می روند.
تشخیص زودهنگام بیماری های ارثی ایجادکننده سنگ کلیه، از جمله سیستینوری، هایپراگزالوری اولیه، بیماری Dent، کمبود آنزیم APRT و بیماری FHHNC، نقش بسیار مهمی در پیشگیری از عوارض این اختلالات دارد. شناسایی به موقع این بیماری ها و آغاز درمان مناسب می تواند از تشکیل مکرر سنگ های کلیوی، آسیب تدریجی بافت کلیه، نفروکلسینوز، کاهش عملکرد کلیه و در نهایت بروز نارسایی مزمن کلیه جلوگیری کند. از این رو، در هر نوزادی که با سنگ کلیه، عود مکرر سنگ یا سابقه خانوادگی این بیماری ها مراجعه می کند، باید احتمال وجود یک اختلال ژنتیکی یا متابولیک در نظر گرفته شده و بررسی های لازم در اسرع وقت انجام شود. تشخیص و درمان به موقع، علاوه بر بهبود کیفیت زندگی بیمار، می تواند از بسیاری از عوارض جبران ناپذیر این بیماری ها پیشگیری کند.
با توجه به پیشرفت های اخیر در علم ژنتیک، امروزه شناسایی بسیاری از بیماری های ارثی ایجادکننده سنگ کلیه با دقت بیشتری امکان پذیر شده است. در نوزادانی که در سنین پایین دچار سنگ کلیه می شوند، به ویژه اگر سابقه خانوادگی، عود مکرر سنگ یا کاهش عملکرد کلیه وجود داشته باشد، انجام بررسی های متابولیک و در صورت نیاز آزمایش های ژنتیکی می تواند در تشخیص علت زمینه ای بیماری بسیار کمک کننده باشد. تشخیص دقیق علت بیماری، علاوه بر انتخاب درمان مناسب، امکان مشاوره ژنتیک برای خانواده و شناسایی سایر افراد در معرض خطر را نیز فراهم می کند. به همین دلیل، توجه به علل ارثی سنگ کلیه در نوزادان نقش مهمی در پیشگیری از عوارض بلندمدت و حفظ عملکرد طبیعی کلیه در این بیماران دارد.
