هرنی (فتق)

هرنی یا فتق به طور کلی به معنای بیرون زدگی هر ارگانی از داخل یک سوراخی به داخل ارگان دیگر یا به داخل حفره دیگر است. این واژه برای هر ارگانی صدق می کند. در بدترین حالت در موارد ادم مغزی فتق یا هرنی مغز هم داریم و مغز در هنگام فتق مغزی قطعا دچار مرگ ناگهانی خواهد شد. فتق در ناحیه معده هم وجود دارد از داخل سوراخ بزرگ شده دیافراگم، معده می تواند دچار فتق یا هرنی شود. همین طور در تمام احشا بدن هر عضوی از داخل سوراخ به شکل غیرطبیعی بیرون بزند فتق ایجاد می کند.

فتق های جدار شکم

در اینجا صحبت کلی راجع به فتق های جدار شکم هست، هرنی یا فتق هایی که توسط اورولوژیست ها جراحی می شود و فتق اینگوینال یا کشاله ران نام دارد، فتق اینگوینال بیماری نسبتا شایعی در جامعه است، شاید شیوع حدودا ده درصد در سطح جامعه داشته باشد. هرنی یا فتق اینگوینال حاصل بیرون زدن روده ها و امنتوم از داخل کانال اینگوینال به داخل کیسه بیضه هست و منجر به تورم درناحیه کشاله ران و کیسه بیضه در فرد می شود. فتق اینگوینال در آقایان بسیار شایعتر از خانم ها ست. در خانم ها فتق اینگوینال بسیار نادر است و به ندرت گاهی در خانم ها به شکل برآمدگی در ناحیه کشاله ران و تورم لبیوم ماژور خود را نشان می دهد. درمان آن مشابه آقایان جراحی می باشد.

علت هرنی در بیماران چیست؟

در کودکان باز ماندن تونیکا واژینالیس که همان ادامه پریتون است به سمت کانال اینگوینال و اسکروتوم نوزاد پسر باعث ایجاد فتق می شود. روده از داخل پروسس واژینالیس به اسکروتوم می رود و مادر حتی در بدو تولد متوجه تورم شدید کیسه بیضه در یک یا دو طرف بیرون زدگی دارد. نکته مهم این است که در نوزادان مخصوصا نوزادان نارس اکثر اوقات فتق به شکل دوطرفه است و تاکید می شود که درمان فتق در نوزاد باید بلافاصله انجام گیرد چون خطر گیر کردن و سیاه شدن روده زیاد است و خطرناک خواهد بود.

علت هرنی در بزرگسالان

علل فتق و ایجاد آن در بزرگسالان با کودکان متفاوت است. تونیکا واژینالیس در نوزادی به درستی بسته شده اما در بزرگسالی شل بودن عضلات و فاسیاهای جدار شکم و افزایش فشار داخل شکم منجر به ایجاد سوراخ در جدار شکم و به دنبال آن بیرون زدن روده به داخل اسکروتوم و زیر پوست می شود و به اصطلاح دچار هرنی و فتق می گردد.

چه چیزهایی باعث فشار داخل شکم می شود؟

ورزش های سنگین و زور زننده مثل وزنه برداری و پرورش اندام که ورزش های بی هوازی هستند و فرد باید مانور والسالوای متعدد انجام دهد یکی از علل بیرون زدن فتق در بزرگسالان است. از موارد دیگر بیمارانی هستند که به  صورت مزمن سرفه می کنند. سرفه مزمن با افزایش مکرر فشار داخل شکم باعث ایجاد فتق می شود. افرادی که یبوست مزمن دارند زور زدن در هنگام دفع منجر به ضعف جدار شکم و نهایتا ایجاد فتق می شود. افراد که پروستات دارند وقتی زور می زنند دچار فتق می شوند.

بنابراین وقتی فردی در سنین بالا مثلا بالای 70 سال که فتق در آن ها ایجاد شده مراجعه می کندحتما باید به دنبال پیدا کردن علت آن بود. و درمان تنهای فتق منجر به این خواهد شد که فرد چند ماه بعد فتق مجدد عود کند. یعنی فتق اول درمان می شود ولی پروستات هنوزمشکل دارد و علی رغم ترمیم فتق، زور زدن های ناشی از پروستات مجدد باعث بیرون زدگی و عود فتق خواهد شد. و همین طور در یبوست و سرفه های مزمن این اتفاق خواهد افتاد.

علائم هرنی

علائم بیمار در فتق به این صورت است که فرد با یک تورم در ناحیه زیر شکم، کشاله ران و کیسه بیضه مراجعه می کند. بیمار به دقت و به سرعت متوجه می شود که به دنبال استراحت و دراز کشیدن برجستگی خوب می شود و با ایستادن طولانی، زور زدن، ورزش کردن و دویدن بیرون زدگی تشدید و بزرگتر می شود. گاهی بیمار از دردهایی که در این ناحیه ایجاد می شود شکایت دارد و به دنبال افزایش فشار داخل شکم و بیرون زدن روده از این ناحیه دچار دردهایی می شود که از این دردها ناراضی بوده و با این دردها مراجعه می کند.

البته اگر درد در زمان استراحت و دراز کشیدن درمان می شود درمان جرحی اورژانسی نمی خواهد اما وقتی درد با دراز کشیدن و استراحت بهبود نیابد و تورم از بین نرود، احتمالا گیرافتادگی و یا اختناق فتق خواهد بود و بسیار اورژانسی و خطرناک خواهد بود. زیرا روده در محل بیرون زدگی فتق گیر کرده است، روده متورم و ادماتوم شده وبه دنبال آن سیاه شده و از یک عمل جراحی کوچک لاپاراسکوپیک و تمیز فتق به عمل بسیار بزرگ و خطرناک تبدیل شده و ممکن است نیاز باشد شکم بیمار برای مدتی بعد از جراحی باز بماند و به مرور بهبود یابد. بنابراین درد از علائم فتق می باشد ولی با دراز کشیدن و استراحت بهبود می یابد.

معاینه پزشکی

در معاینه متخصص اورولوژی به سهولت تورم ناشی از فتق را در حالتی که فرد ایستاده است و کمی زور میزند می بیند. در موارد خفیف با معاینه و داخل کردن انگشت در کانال ینگوینال توسط متخصص و فوق تخصص اورولوژی متوجه برجستگی روده به داخل کانال اینگوینال و وجود فتق در بیمار می شود که در فرد سالم این موضوع دیده نمی شود. در موارد فتق خفیف روده هنوز بیرون نزده و فقط چربی و اومنتوم هست که به داخل روده برجسته می شود.

این بیماران هم باید حتما جراحی شوند و در نتیجه بیماران فتق چه به صورت چربی چه روده تیازمند جراحی هستند. متخصصین اورولوژی باید در تشخیص های خود بتواند در معاینه فتق را از واریکوسل که برجستگی سیاهرگ های بیضه هست و همچنین هیدروسل که آب آوردگی بیضه هست به خوبی و دقیق تشخیص دهد.

همزمانی هرنی با دیگر بیماری ها

در موارد شدید هرنی و یا هیدروسل گاهی هم همزمانی بین این دو بیماری وجود دارد هم تشخیص سخت نی شود.

چون گاهی به دلیل اینکه فرد سال های زیادی فتق داشته و به اشتباه از فتق بند استفاده کرده است چسبندگی ایجاد می شود و با دراز کشیدن هم برجستگی داخل نمی رود. گاهی اگر متخصص اورولوژی تبحر و تجربه کافی را در معاینه این بیماران نداشته باشد، ممکن است در تشخیص فتق و هیدروسل لشتباه کند. چون هیدروسل با دراز کشیدن کاهش پیدا نمی کند و داخل نمی رود ولی فتق داخل می رود. اگر فتق قدیمی، بزرگ و چسبندگی داشته باشد ممکن است داخل نرود و با هیدروسل اشتباه گرفته شود و اگرسونوگرافی در تشخیص استفاده نشود منجر به اشتباه در درمان خواهد شد چون برش جراحی فتق و هیدروسل کاملا با هم متفاوت است و درمان متفاوتی دلرد. پس در معاینه بالینی متخصص اورولوژی متبحر تقریبا به راحتی قادر خواهد بود که فتق را تشخیص دهد و جراحی لازم را انجام دهد.

مواردی را که با فتق در تشخیص افتراقی قرار می گیرند شامل هیدروسل، واریکوسل، اسپرماتپسل و لنف ادم می باشد. گاهی در بیماران مسن و بیمارانی که رادیوتراپی شده اند یا تورم و ادم در پاها و ناحیه تحتانی بدن دارند ورم شدید کیسه بیضه به اشتباه ممکن است با فتق اشتباه گرفته شود. هر بزرگی و تورم کیسه بیضه لزوما فتق نیست و باید در تشخیص های افتراقی فرد حتما این موارد لحاظ شود.

تشخیص فتق

تشخیص هرنی اصولا بالینی است یعنی فتقی که نیازمند جراحی باشد فتقی است که باید به شکل بالینی و در معاینه کلینیک لمس شود. اگر فتقی قابل لمس بالینی نباشد اصولا نیازمند جراحی هم نیست. این در مواردی اهمیت پیدا می کند که در سونوگرافی بیماران گاهاگزارش فتق داده می شود در حالی که در معاینه فتق لمس نمی شود. این موارد را معمولا متخصص و فوق تخصص های اورولوژی کاندید عمل جراحی نمی دانند، تا زمانی که فتق بیمار کاملا بیرون بزند و در معاینه لمس شود، در این زمان فرد کاندید جراحی خواهد بود. بنابراین تشخیص فتق با معاینه بالینی می باشد اما برای قطعی شدن تشخیص در مواردی که فتق لمس می شود، معمولا متخصصین و فوق تخصص های اورولوژی از سونوگرافی هم کمک گرفته می شود.

سونوگرافی در تشخیص فتق

سونوگرافی برای قطعی کردن تشخیص فتق کمک کننده است. گاهی شدت فتق در یک سمت باعث غفلت از فتق سمت مقابل می شود و یا زمانی که فرد اجازه معاینه کامل به اورولوژیست را نمی دهد، در سونوگرافی هر دو سمت تشخیص داده می شود و باعث می شود بیمار برای حراحی فتق فقط یک نوبت به اتاق عمل منتقل شود و دو طرف همزمان جراحی شود.

در مواردی که تشخیص هرنی پیچیده است یا نیازمند بررسی های بیشتر است، در کنار سونوگرافی می توان از ام آر آی استفاده کرد. ام آر آی بافت نرم را بهتر نشان می دهد و تست بسیار دقیقی است در مواردی که شک تشخیصی زیاد باشد و نیاز به بررسی دقیق تر و مستندتری برای اثبات فتق بیمار داشته باشیم. برای تشخیص فتق تست خون، ادرار و آزمایشات دیگر نیاز نیست، اما اگر در بیمار به دنبال بیماری های ایجاد کننده فتق باشیم باید بررسیهای پاراکلینیکی مثلا بررسی پروستات، یبوست یا سرفه های مزمن انجام شود که علت ایجاد فتق بوده است انجام شود تا تشخیص داده شود و درمان شوند و بعد فتق بیمار جراحی شود تا بلافاصله بعد از عمل فتق دچار عود نشود.

درمان فتق

درمان فتق های اینگوینال هم به روش جراحی باز یا سنتی و هم جراحی بسته یا لاپاروسکوپی قابل انجام است. فتق به هیچ عنوان درمان دارویی ندارد. فتق یا هرنی اینگوینال فقط یک درمان دارد آن هم جراحی می باشد. اما جراحی می تواند هم لاپاروسکوپی باشد یعنی با ایجاد سه سوراخ بسیار کوچک در شکم انجام شود یا به شکل جراحی باز با برشی بین پنج تا ده سانتی متر بر روی کشاله ران انجام می شود. در مواردی ممکن است که جراح اورولوژیست صلاح بداند برای بیمار از مش یا توری برای تقویت کف کانال اینگوینال و جلوگیری از عود زود هنگام فتق استفاده کند. استفاده از مش در تمام بیماران فتق ضروری نیست، این بستگی به نظر جراح اورولوژی دارد که تشخیص می دهد آیا نیاز به مش هست یا نه.

لاپاراسکوپی

اما در لاپاراسکوپی تمام بیماران با مش باید درمان شوند چون نوع عمل متفاوت از جراحی باز است. مواردی که فتق بیمار خیلی بزرگ مزمن و کهنه نباشد توصیه اورولوژیست ها و فوق تخصص اندواورولوژی این است که جراحی لاپاروسکوپی انجام شود، زیرا مزایای زیادی دارد نسبت به عمل باز، درد بیمار کمتر است، در بیشتر موارد همان روز عمل مرخص می شوند و بلافاصله بیمار به کار خود باز می گردد. جراحی باز در مواردی است که امکان جراحی لاپاروسکوپی نباشد.

نکته آخر و مهم در مبحث هرنی عدم استفاده از فتق بند است. چون استفاده ناصحیح از فتق بند باعث فشار به روده و سیاه شدن روده می شود، همچنین تجربه اینجانب که بیماران فتق زیادی را عمل کرده ام نشان داده است کسانی که فتق بند استفاده کردند جراحی سختی دارند چون چسبندگی زیادی در ناحیه فتق ایجاد شده است. کسانی که سال های زیادی فتق بند استفاده کرده اند بافتشان شبیه بیمارانی است که یک بار فتق عمل کرده اند و مجدد دچار عود فتق شده اند و چسبندگی شدیدی در این ناحیه ایجاد شده است و باعث خونریزی زیاد حین و بعد از عمل می شوند در نتیجه به هیچ عنوان درمان فتق بستن فتق بند نیست و به هیچ عنوان توصیه نمی شود.