بهترین درمان سنگ کلیه

از آنجایی که بخش های زیادی از کشور ایران آب و هوای گرم و خشک دارد، مردمانش بسیار مستعد سنگ سازی هستند. وقتی فرد زیاد در معرض نور خورشید قرار گیرد و سطح ویتامین دی و جذب کلسیم در خون بالاتر برود دفع آنها در ادرار بیشتر می شود و منجر به سنگ سازی می شود. همین طور گرم و خشک بودن آب و هوا باعث تعریق و تغلیظ بیشتر ادرار و در نهایت سنگ سازی می شود. پس در جامعه ما سنگ سازی بسیار شایع است البته آمار رسمی و دقیقی از میزان بروز و شیوع آن در جامعه نداریم، اما مطالعات میدانی و وضعیت مراجعه افراد به مطب ما اورولوژیست ها نشان می دهد که سنگ کلیه مشکل نسبتا شایعی در میان بیماران ایرانی محسوب می شود. اما سوالی که همیشه مطرح می شود این است که بهترین درمان سنگ کلیه چیست؟

چه کارهایی بیشترین کمک را به بیمار می کند و باعث عود کمتر سنگ می شود، بیمار درد کمتری تحمل کند و کمترین هزینه را بپردازد؟

زیرا فاکتورهای اقتصادی درتصمیم گیری بیمار در انتخاب درمان می تواند بسیار موثر باشد. برای هر سنگی باید بهترین درمان با توجه به سنگ و شرایط بیمار انتخاب شود، به طور کلی نمی توان گفت مثلا یک روش سنگ شکنی برای شکستن همه سنگ ها مناسب است، چنین تفکری اشتباه است حتی روش لیزری هم که کم خطرترین روش جراحی سنگ کلیه محسوب می شود نمی توان گفت برای تمام سنگ ها بهترین درمان است. سنگ بسته به محل، سایز و جنس آن ممکن است درمان متفاوتی داشته باشد. بنابراین بعضی فاکتورهای درمانی به خود سنگ مربوط می باشد.

از طرفی شرایط بیمار را هم باید برای تعیین بهترین نوع درمان سنگ کلیه درنظر گرفت. به عنوان مثال، روش جراحی PCNL که با سوراخ کوچکی از ناحیه پشت وارد کلیه شده و سنگ خارج می شود در بیمارانی که مشکلات انعقادی دارند و داروی رقیق کننده خون استفاده می کنند و نمی توانند این داروها را قطع کنند قابل انجام نیست. در نتیجه فاکتورهای مربوط به بیمار هم در انتخاب بهترین درمان سنگ کلیه موثر هستند. بنابراین گاهی بیمار شرایط مناسب برای جراحی را دارد و سنگ هم با آن روش جراحی مناسب است.

فاکتورهای بیرونی

اما فاکتورهای بیرونی یعنی فلکتورهای محیطی هم در درمان تاثیر دارد، یعنی آن مرکز درمانی و بیمارستان هر شهر امکانات بهترین روش درمانی مختص آن سنگ وجود ندارد. یا بیمار از لحاظ اقتصادی استطاعت مالی پرداخت هزینه های آن نوع جراحی را ندارد، و برای بیمار از روش دیگری به عنوان درمان مناسب استفاده خواهد شد که موثر و بیشترین سودمندی را برای بیمار داشته باشد.

فاکتورهای مربوط به سنگ

یکی از فاکتورهای مربوط به سنگ برای انتخاب بهترین روش درمان سنگ شکنی اندازه و سایز آن می باشد. بهترین درمان برای سنگ کلیه در سایزهای زیر پنج میلی متر، درمان دارویی است. داروهای گیاهی درمان سنگ کلیه، هم تولید داخل و هم خارج از کشور (ایرلندی، هندی و چینی و …) وجود دارد که هر کدام ترکیبات گیاهی همان کشورهاست که به تجربه ثابت شده روی سنگ کلیه اثر دارند. پس یکی از درمان های خوب و موثر برای سنگ های کلیه کوچک درمان دارویی است.

بخش دیگری از درمان های دارویی شامل داروهای شیمیایی مثل سیترات پتاسیم است که با قلیایی کردن ادرار به حل شدن سنگ تا روزی که دفع شود کمک می کند. داروهای مشابه و موثر دیگری هم هست که بحث تخصصی دارد و در این مقاله نمی گنجد. اما سنگ های بالای پنج میلی متر در هر نقطه از کلیه، مثانه و سیستم ادراری نیازمند اقدام تهاجمی و سنگ شکنی است. زیرا سنگ های بزرگتر از پنج میلی متر حتی اگر خود به خود هم حرکت کند درمسیر حالب، مجرا یا مثانه گیر می کند و دردهای شدید برای بیمار ایجاد می کند و ممکن است حتی تا از کار انداختن کلیه پیش برود. پس برای سنگ های بالاتر از پنج میلی متر روش های سنگ شکنی تهاجمی باید انتخاب شوند.

اما آیا برای هر سنگ بالای پنج میلی متر هر نوع جراحی سنگ شکنی می توان انجام داد و با هم تفاوتی ندارد؟

پاسخ خیر است. سنگ های تا ده میلی متر را می توان به راحتی با سنگ شکنی برون اندامی یا ESWL درمان کرد. این خیلی به جایگاه سنگ بستگی ندارد که در کالیس فوقانی یا کالیس تحتانی، لگنچه یا حالب فوقانی باشد. اما اگر در محلی غیر از این ها یعنی حالب تحتانی مثانه یا مجرا باشد سنگ شکنی برون اندامی دیگر به بیمار کمک نمی کند و باید از روش های سنگ شکنی درون اندامی که از داخل مجرا وارد می شوند و سنگ را خرد می کنند استفاده کرد. مثلا در سنگ های پایینی حالب روش جراحی TUL است.

سنگ های بالای 10 میلی متر

نکته بعدی سنگ های بالای ده میلی متر است اگر در کالیس تحتانی کلیه قرار دارد بهترین روش درمانی روش جراحی لیزری ریرس RIRS می باشد. روش ریرس جدید است و مراکز محدودی در کشور تجهیزات این روش جراحی را دارند و فوق تخصصان انگشت شماری من جمله اینجانب در بیمارستان عرفان نیایش در تهران قادر به انجام این روش هستیم، تنها عیب این روش هزینه بالاتر آن نسبت به روش های دیگراست ولی مزایای بسیار بالای آن بیماران را ترغیب به پرداخت هزینه بالاتر ولی درمان مناسب و موثرتر می کند.

برای سنگ های ده تا بیست میلی متر برای کالیس فوقانی، میانی و لگنچه می توان سنگ شکنی برون اندامی یا ESWL را می توان امتحان کرد. اما اگر سنگ بالای ده میلی متر در حالب فوقانی یا تحتانی باشد روش های سنگ شکنی برون اندامی و درون اندامی TUL امکان پذیر نیست. اگر با روش TUL بخواهیم سنگ های بالای ده میلی متر را بشکنیم منجر به آسیب حالب و پاره شدن آن و عوارض زیادی برای بیمار خواهد داشت. سنگ های بالای ده میلی متر در حالب نیازمند جراحی ریرس RIRS هستند چون در روش ریرس با فیبر لیزر بدون آسیب به جداره های حالب سنگ خرد و پودر می شود.

سنگ های بالای 2 تا 3 سانتی متر

سنگ های بالای دو تا سه سانتی متر در تمام حفرات کلیه، کالیس تحتانی، میانی و لگنچه روش ریرس قابل انجام است اما با توجه اینکه وقتی سایز سنگ بزرگتر می شود ریرس طولانی تر می شود و به دنبال آن دفع پودرهای حاصل از شکستن سنگ یک مقدار سخت تر می شود و هزینه های بیمار بالاتر خواهد رفت. خوشبختانه ما در مرکز بیمارستانی عرفان نیایش که پیشتاز جراحی ریرس RIRS در کشور محسوب می شود  سنگ های بالای سه سانتی متر را هم با روش ریرس انجام داده ایم و بیمار به خوبی پودرهای حاصل از لیزر ریرس را دفع کرده است. ولی هزینه های آن بالاتر خواهد بود.

سنگ های بالای 3 یا 4 سانتی متر

سنگ بالای سه یا چهار سانتی متر روش جراحی PCNL برای بیمار مناسب خواهد بود. در روش PCNL با یک سوراخ از ناحیه پشت وارد کلیه بیمار شده و قطعات سنگ هر چقدر هم بزرگ باشد خارج می شود. برای سنگ های بالای شش هفت سانتی متر و شاخ گوزنی که تمام کالیس های فوقانی تحتانی و لگنچه را پر کرده اند باز هم روش جراحی  PCNL توصیه می شود اما باید به بیمار تذکر داد که یک جلسه جراحی برای بیمار کافی نیست و به احتمال زیاد نیاز به دو یا سه جلسه جراحی برای پاکسازی کامل خواهد بود.

گاها ما در جلسه جراحی اول قسمت عمده سنگ مثلا هفتاد هشتاد درصد را با PCNL خارج می کنیم و با قیمانده بیست یا سی درصدی را که پاکسازی کامل کلیه را شامل می شود با روش ریرس RIRS انجام می دهیم و طبق تجربه ما در این مرکز بسیار خوب پاسخ داده است. و باعث شده بیمار در یک مرحله با جراحی بسته ریرس و یک مرحله دیگر جراحی نیمه بسته PCNL کامل سنگ هایش تخلیه شود.

نکته

نکته ای که باید متذکر شویم این است که جراحی باز دیگر در هیچ جای دنیا برای سنگ کلیه جایگاهی ندارد و نباید از جراحی باز برای سنگ کلیه استفاده شود زیرا جراحی باز برش بزرگ در حدود 20-15 سامتی متری در پهلو دارد و تا سالهای سال دردهای شدید و بی طاقتی در این ناحیه برای بیمار ایجاد می کند.

همچنین از کارافتادگی زیادی دارد و در حین جراحی باز برای خارج کردن قطعات سنگ مجبور به برش های متعدد روی کلیه می شویم و در نتیجه کلیه عملکرد خود را در سال های بعد از دست می دهد و نارسا می شود بنابراین هیچ توصیه ای برای جراحی باز برای بیمار نداریم فقط باید روش های فوق تخصصی بسته برای سنگ کلیه انجام شود تا بیمار به تدریج کلیه هایش را از دست ندهد. مشکلی که وجود دارد این است که بیمارانی که سنگ ساز هستند مخصوصا سنگ های بزرگ احتمال دارد که سال های بعد مجدد سنگ بسازد.

کلیه ای که طی سال ها چندین بار جراحی شود عملکرد خود را از دست می دهد. در جراحی ریرس RIRS چون هیچ آسیبی به بافت کلیه نمی رسد بیمار می تواند بارها و بارها طی سال ها این جراحی را انجام دهد و آسیبی به کلیه و بافت اصلی کلیه وارد نشود. حتی در PCNL با سوراخ شدن کلیه یک بخش کوچکی از عملکرد کلیه از دست می رود. در سنگ شکنی های برون اندامی هم مقالات متعددی وجود دارد که تایید می کنند در هر نوبت سنگ شکنی برون اندامی ESWL حدود پنج درصد از عملکرد کلیه کاهش می یابد. وقتی جراحی PCNL و سنگ شکنی ESWL طی سال ها چندین نوبت انجام شود کلیه نارسا خواهد شد. بنابراین بر اساس سایز و محل سنگ درمان ها متفاوت است.

جنس سنگ

در مورد جنس سنگ باید متذکر شویم در تصمیم درمانی موثر است. مثلا  سنگ های جنس سیستئینی به هیچ عنوان به سنگ شکنی برون اندامی پاسخی نمی دهند و با هر سایز سنگ توصیه به جراحی ریرس RIRS یا PCNL می شوند. سنگ های کلسیم اگزالات مونوهیدرات هم به سختی به سنگ شکنی برون اندامی پاسخ می دهد و بیمار کاندید جراحی ریرس است. چون هیچ سنگی توان مقابله و مقاومت در مقابل لیزر هولمیوم را که در جراحی ریرس استفاده می شود را ندارد. پس جنس سنگ هم در درمان بیمار موثر است.

فاکتورهای بیمار

فاکتورهای مربوط به بیمار هم در انتخاب درمان دخیل است. مثلا در بیمارانی که داروی ضدانعقاد خون استفاده می کنند و بیماران هموفیلی و بیمارانی که کلیه در محل طبیعی خود قرار ندارد بالتر یا پایین تر در لگن قرار گرفته، هیچ روش سنگ شکنی دیگر به غیر از جراحی لیزری ریرس RIRS موثر و جوابگو نخواهد بود. تجربه ما در زمینه این بیماران در عرفان نیایش، تجربه گرانقیمتی بوده که به دست آمده است و تمام این بیماران با رضایت کامل جراحی سنگ شکنی لیزری ریرس را انجام داده اند و هیچ روش دیگری به جز ریرس برای این بیماران مقدور نبوده است.

فقط باید دسترسی به روش ریرس را برای بیمار در تظر گرفت یعنی بیمار باید مطمئن شود در مرکز درمانی و بیمارستانی که انتخاب کرده حتما تجهیزات و امکانات لیزر ریرس را داشته باشد و فوق تخصص اورولولوژی متبحر و با تجربه در زمینه ریرس این کار را انجام دهد.

کلام آخر

در کلام آخر باید بگوییم بهترین روش درمانی برای سنگ ها بر اساس فاکتورهای ذکر شده متفاوت است و توصیه این است که بیماران قبل از جراحی مطالعه و تحقیق لازم و کافی در مورد نوع سنگ شکنی خود را داشته باشند.